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兩會 | 建議擴大康復醫保支付范圍,優化康復醫療支付模式!
2024-04-30 10:16:18     作者:超級管理員

康復治療是一個漫長的過程,對于患者來說,康復所需的費用是一筆不小的開支,甚至許多患者因為經濟負擔而放棄康復治療。但是當前康復醫保報銷政策相對滯后,醫保支付方式不合理,許多康復項目沒有納入醫保,并不能切實減輕患者負擔,提高康復治療效果。

全國人大代表、中國太保戰略研究中心主任周燕芳提出多份建議,針對康復醫療支付中存在的問題,她建議擴大康復醫保支付范圍,優化康復醫療支付模式。

周燕芳指出,當前我國還存在康復醫療醫保支付水平低,支付方式不合理等問題。盡管納入醫保范圍的康復醫療項目逐步增加,但還存在項目少、價格低的問題,這也成為限制康復醫學發展的關鍵因素。

周燕芳提出三方面建議,一是建議進一步擴大康復醫療醫保支付范圍?,F階段我國康復醫保報銷項目各地情況并不統一,康復發達地區基本已經完成29個康復治療項目納入醫?;鹬Ц?。但是,在康復相對落后的地區還未實現基本康復治療項目的醫?;鹬Ц?。周艷芳建議加快基本29項醫療康復項目納入醫保支付范圍的政策執行力度。
同時,將符合條件的醫養結合機構中的醫療機構納入基本醫療保險定點范圍,逐步增加納入基本醫療保險支付范圍的醫療康復項目,并對符合規定的轉診住院患者可以連續計算醫保起付線。另外還要推進按病種、按疾病診斷相關分組(DRG)、按床日等多元復合的醫保支付方式,并增加納入基本醫療保險支付范圍的醫療康復項目。

二是建議在經濟發展水平較高、醫療信息化發展程度較高的地區(長三角、珠三角、寧夏自治區),圍繞康復醫療醫保支出比例較高的病種(腦卒中神經康復),由當地衛健委和醫保局牽頭,開展基于功能分類(FRGs)的康復醫療醫保支付試點。同步建設以ICF為基礎的功能評價體系,建立患者功能數據庫和大數據智能分析系統,形成實施流程規范。

三是建議探索適合居家長期康復護理的醫保支付方式。建議針對社區居家場景的中長期康復進行醫保支付方式改革的探索,以功能評估為核心,根據功能狀態(包括運動功能、感知功能、認知功能、吞咽功能等)來進行支付。

康復醫保支付問題凸顯,多地嘗試改革

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DRG付費
DRG是一種疾病分類和付費方法,將疾病按照臨床診斷、治療方法、病情嚴重程度、年齡等因素,分為多個具有相似臨床特點和治療資源消耗的類別。
該方法是將住院患者按照疾病嚴重程度、治療方法復雜程度以及資源消耗程度的相似性分成一定數量的DRG組,以組為單位打包確定醫保支付標準。
這樣的支付方式在一定程度上控制了醫療成本,提高了康復資源的利用率。但是卻很難對醫院的醫療行為產生制約或激勵作用。在2019年國家醫保局印發的《國家醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)分組與付費技術規范》中,已經明確提出DRG付費較適用于急性住院病例,不適用于康復病例、精神類疾病、需要長期住院的病例等。但部分省市地區仍在推進康復醫療的DRG付費。
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按床日付費
按床日付費是指醫保機構根據住院患者病情對疾病分類,制定相應疾病床日付費標準,醫保機構根據參?;颊咦≡捍踩諗岛拖鄳踩崭顿M標準等為醫療機構支付醫療費用。
2020年2月,中共中央、國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》,提出對精神病、安寧療護、醫療康復等需長期住院治療且日均費用較穩定的疾病,采取按床日付費的方式。
2022年7月21日,國家衛健委等11部門印發《關于進一步推進醫養結合發展的指導意見》,再次強調了探索對安寧療護、醫療康復實行按床日付費。
按床日付費操作簡單,不用考慮患者接受醫療服務數量和價格,在一定程度上控制了費用的不合理上漲。但是它的弊端也在實踐中逐步凸顯。按床付費臨床分期不嚴謹、功能評估缺失、忽視患者功能改善情況。并且由于醫院收入與參?;颊咦≡禾鞌涤嘘P,可能會導致部分醫院為了獲利而延長患者住院天數,還可能會為了控制成本故意減少必要的檢查或治療項目,降低康復服務質量。
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新的嘗試
專家認為無論是DRG付費還是按床付費都是只支付服務不支付療效,這種支付機制很難對醫院的醫療行為產生制約或者激勵作用,存在一定的缺陷。在這樣的情況下也有很多的醫院率先改革,嘗試新的解決辦法。
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江蘇省徐州市

以功能狀態為依據,實行按康復病例付費的醫保支付方案
徐州市將患者的功能狀態作為康復病例分期的主要依據,并根據患者醫療、康復、護理需求的不同,將康復醫療過程分為五個階段。從臨床科室治療結束出院之日算起,第一階段為1個月以內,第二、三、四、五階段分別是第2~3個月、第4~6個月、第7~12個月和1年以上。
患者在康復期的第一年內,功能康復潛力較大,康復治療以恢復功能、回歸社會為主要目的;康復期1年以上的患者功能改善潛力較小,主要以醫療護理及維持性康復治療為目的。由于二者康復的需求和目標不同,所消耗的醫療資源也不同。因此,第一階段以按病種收付費為主,第二至五階段以按床日收付費為主。
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廣東省

開展康復病種醫保支付方式改革,實施階梯式按床日付費
第一批選取腦梗死、腦出血、腦腫瘤、顱腦損傷、脊髓損傷等五大類疾病開展按床日付費,今后按需要逐步拓展。
根據衛生健康部門的疾病臨床路徑或診療規范,將康復病種分為急性期和康復期,相應的醫療費用實行分開結算。對于康復病種急性期住院治療的費用繼續實施現行的按病組和病種分值付費,對于轉入康復期住院治療的費用,實施按床日付費。省醫保局組織測算并制定按三級、二級和一級醫療機構等級遞減的支付標準供各地參考。各市可根據接續性康復治療服務特點,治療強度與醫療費用隨著病程將出現遞減的趨勢,實施階梯式按床日付費,并制定相應的支付標準。
完善醫保制度,是對康復醫學發展的一大關鍵。希望在各方努力之下早日找到一條適合康復的支付制度,早日切實解決患者難題!


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